在急性蛛网膜下出血
、脑室出血、脑干肿瘤等情况下，通常需要插入外置的脑室导管
，以便控制脑积水和颅内压力。然而这样措施会导致颅内感染的风险，比如脑室炎或脑膜炎^[1]

。由于多数情况下
，该种感染是由于革兰氏阳性菌引起的

，因此美国感染疾病协会建议使用美罗培南或/和万古霉素来进行治疗^[2]。然而
，由于血脑屏障的存在
，使得脑脊液中药物浓度的控制成为一个棘手的问题。

此外，已有文献证实，在脑室炎患者中万古霉素以及美罗培南的脑脊液渗透能力也存在很大的个体差异。为使脑脊液中保持有效的抗菌药物浓度，需要使用高浓度的药物持续灌注（美罗培南20g/天
，万古霉素8g/天）。该研究小组所在的医院采用了该策略来保证治疗的效果。

本研究回顾性地分析了该院9位脑室炎患者采用万古霉素和美罗培南治疗过程中，血清与脑脊液中血药浓度的情况。

该研究入选了11为脑室炎治疗患者
。但其中2位患者因为发现存在其他微生物感染，而频繁换药治疗最终剔除，仅保留9位患者。试验中在起始用药24小时后分别进行第一次血清与脑脊液的需要浓度检测，并于48小时时间点进行剂量调整
。随后在72小时进行第二次药物浓度检测，随后于96小时时间点进行剂量调整。如图1所示。

图1 治疗方案。灌注开始后24 小时和 72 小时后分别分析血清和脑脊液浓度，并在 48 小时或 96 小时后进行剂量调整。只有在必要时才进行进一步的分析和剂量调整
。

9位患者的首日用药剂量中值为美罗培南8.8g，万古霉素4.25g
，等同于美罗培南114.3mg/kg，万古霉素57,2mg/kg。值得注意的是，在头两天的高剂量治疗后
，并没有观察到与万古霉素高剂量使用相关的肾功能的损害。根据TDM检测结果

，其中对4位患者进行了剂量调整（3位降低了两种药物的剂量
，1位仅降低了万古霉素的治疗剂量）
。在第二次TDM检测后
，又有4位患者进行了剂量调整，其中对1位患者提升了用药剂量。经过剂量调整，所有9位患者的最终脑脊液血药浓度均达到了目标值。

根据TDM分别对血清和脑脊液的数据对比中可见，美罗培南C_CSF/C_serum比值的中值为0.15（0.06; 0.33）

，万古霉素C_CSF/C_serum比值的中值为0.07（0.02
；0.50）。如表1所示，万古霉素脑脊液浓度的变异比美罗培南更大。但是患者中有两位（6号，7号）的C_CSF/C_serum比值偏低，且导致脑脊液中药物浓度低于标准，万古霉素则只有一例（6号患者）的脑脊液浓度偏低。

表1 治疗24小时后各患者血清和CSF药物浓度

在该研究中，9位脑室炎患者研究对象中
，有8位在初始用药后脑脊液中的万古霉素和美罗培南药物浓度均超过了1mg/L。但是
，个体间两种药物无论在血清还是在脑脊液中浓度的偏差都非常大


，同样脑脊液/血清浓度比相差也很大
。这一点与以往的研究相一致，也验证了常规的TDM在美罗培南和万古霉素脑部治疗中防止暴露过低的必要性。

在本研究中，为了达到20-30mg/L的血清有效治疗浓度，所采用的起始每日用药剂量超过了推荐剂量（美罗培南6g/天
，万古霉素2g/天），这可能与本研究中患者的肾脏功能强于通常患者的肌酐清除能力相关，这在神经重症患者中较为常见。

本研究并没有进行疗效的评价
，同时也不清楚在颅内感染时应该如何确定药代学和药效学来优化治疗效果
，因此本文无法对TDM是由有利于提高疗效下结论。但在本研究中，所有患者均在TDM的指导下达到了有效的MIC浓度

，有理由相信TDM的应用可以提高患者抗菌治疗的效果
。