如何监测急性淋巴细胞白血病儿童患者的甲氨蝶呤用量
发布日期：
2024-06-18
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前言

时至今日    ，反复鞘内注射高剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）的治疗都一直被认为是预防中枢神经系统受损伤的选择性方案，而且是急性淋巴细胞白血病（ALL）儿童治疗的重要方案[1] 。然而，尤其在发展中国家 ，儿童癌症患者中使用高剂量的HD-MTX方案一直很有争议，是一个很难兼顾效果与毒性的两难措施  。在印度尼西亚的癌症儿童患者同样面对这样的困境。由于经常中断治疗、医疗条件不足等原因            ，临床医生往往不愿意采用HD-MTX治疗  ，担心感染以及营养不良等合并症 。

HD-MTX的应用方案已经实施超过15年 ，而且剂量也曾发生变更 ，从2006年的500 mg/m2 ，调整到1000 mg/m2   。但是  ，多数的研究注重于如何HD-MTX的提供上，而很少关注该方法的毒性和治疗效果方面。因此 ，有必要进行一些研究获取基础数据，以便提高该治疗方案的效果和安全性。Nur Melani Sari研究团队[2]采用24小时和48小时血中MTX水平来评价HD-MTX的毒性和效果。



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试验结果

该团队招募了32名患者 ，均为采用HD-MTX巩固治疗阶段的ALL患者。在临床毒性评判上采用CTCAE标准 ，比如发热性中性粒细胞减少症的发生可以评定为3-4级 。所有受试者均按照2013印度尼西亚ALL操作标准接受1000 mg/m2 MTX的治疗 。获取受试者用药后24小时和48小时血样 ，用以分析血药浓度与副反应之间的关系。

结果分析显示，24小时MTX水平中位数为29.8 ng/mL (0.065µmol/L)  (IQR 8.1-390.6) ，48小时MTX血清水平则略有下降(中位数为28.3 ng/mL和0.062µmol/L)  。患者中，最常见的两种毒副作用是肝毒性 ，占32.2%  ，和中性粒细胞减少 ，占30.9%。肾毒性和发热性中性粒细胞减少的发生率则分别为8.8%和5.8%   ，粘膜炎和血小板减少比例较低，分别为4.3%和5.6% 。在相关性分析中发现，除肝毒性外 ，MTX水平与其他临床毒性之间并无统计学意义的关联 。



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结论

由该研究的结果分析可知 ，24小时和48小时的血清MTX水平较低    ，达到III/IV级肝毒性概率只有4.4%的     ，III/IV级中性粒细胞减少症的情况大约26.4%。采用这种两检测点的血药浓度测定方式     ，除了能显示肝毒性外 ，不能观察到MTX水平与其他临床毒性之间的显著相关性。合适的MTX血药浓度观察点有待进一步的研究。




参考文献

1.Mantadakis, E., P.D. Cole, and B.A. Kamen, High-dose methotrexate in acute lymphoblastic leukemia: where is the evidence for its continued use? Pharmacotherapy, 2005. 25(5): p. 748-55.

2.Sari, N.M., et al., Monitoring Of High-Dose Methotrexate (Mtx)-Related Toxicity and Mtx Levels in Children with Acute Lymphoblastic Leukemia: A Pilot-Study in Indonesia. Asian Pac J Cancer Prev, 2021. 22(7): p. 2025-2031.


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