1例丙戊酸钠联用碳青霉烯类药物致血药浓度降低病例分析
发布日期  ：
2024-06-14
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患者情况 ：
患者无诱因反复发热  ，体温高达38.8℃ ， 服药可降至正常 。入院前出现恶心，呕吐 ，伴胸 、背右上腹疼痛，持续性 ，进食加重，腹泻，4~5次/天  ， 黄色稀便     ，间有泡沫状 ，伴里急后重  。




病情诊断


①考虑急性胰腺炎 ，周围渗出积液，腹盆腔积液   ；

②胆囊结石 ；

③心脏增大 ，肺动脉增宽，未除外肺动脉高压；

④心包积液  ，双侧胸腔积液  ，双肺节段性不张；

⑤双肺渗出性改变 ；

⑥肝S6    、7钙化灶与肝内胆管结石鉴别 ；

⑦下胸壁及腹壁皮下水肿。



诊疗过程

Step1

主因发热查因入住全科医学科 ，Day1-Day4给予拉氧头孢0.5g ，q8h，ivgtt抗感染 ，Day5改用亚胺培南/西司他丁1.0g，q8h，ivgtt继续抗感染  。Day6突发抽搐   ，给予丙戊酸钠  、甲泼尼龙等抢救后转入心胸外科ICU  。

Step2

心胸外科ICU，给予亚胺培南/西司他丁（俊特）1.0g，q8h，ivgtt ，抗感染，丙戊酸钠1.2 g，qd ，iv（泵）及左乙拉西坦片0.5g ，q12h抗癫痫 。Day7再次发生抽搐  ，予对症处理 。Day8测丙戊酸血药浓度为35.53ug/mL ，低于有效血药浓度（50~100ug/ mL） 。

Step3

Day9-Day21内科ICU    ，给予头孢哌酮 /舒巴坦3g ，q12h，iv（泵）抗感染 ，Day20-Day23改给予美罗培南1g，q8h ，iv（泵）抗感染。Day12当天丙戊酸钠1.2 g ，qd，iv（泵）抗癫痫，Day13-Day16予丙戊酸钠口服溶液10mL（0.4g），tid    ，p.o ，11.20-11.23 丙戊酸钠上调剂量为12mL（0.48g），tid ，p.o ，因血药浓度不达标 ，Day20-Day23丙戊酸钠改为1.2g ，qd， iv（泵）。Day15、Day20、Day21丙戊酸血药浓度分别为 57.83ug/mL、15.17ug/mL 、12.44ug/mL  ，与美罗培南联用期间均低于有效浓度[1]。

丙戊酸与碳青霉烯类药物联合用药

丙戊酸钠（valproic acid ，VPA）为临床常用的广谱抗癫痫药，对各种类型的癫痫发作均有良好效果，其使用期间需保持血药浓度范围在 50-100ug/ml 。丙戊酸钠与某些药物联合应用可能会出现药物相互作用   ，导致抗癫痫治疗失败，其中碳青霉烯类药物（CBPMs）对丙戊酸钠血药浓度的影响已引起临床关注。1997年，Nagia等首次报道帕尼培南显著降低丙戊酸钠的血药浓度 。1998年，De Turck BL等发现美罗培南与丙戊酸钠合用导致后者血药浓度降低 。
CBPMs诱发癫痫，报道最多的是亚胺培南 ，其致癫痫发生率高达3%-33%  ，其他CBPMs致癫痫的发生率较低  ，如美罗培南0.7%-0.8%  ，厄他培南0.18%，多利培南1.2% 。碳青霉烯类抗菌药物与VPA联合使用，24h内会显著降低VPA的血药浓度 ，诱发癫痫发作。不同碳青霉烯类抗菌药物对VPA血药浓度的影响有差异    ，厄他培南和美罗培南对VPA血药浓度的影响大于亚胺培南/西司他丁  。美罗培南与VPA联合使用 ，VPA血药浓度降低与VPA剂量无关。碳青霉烯类药物停药后，VPA血药浓度缓慢上升  ，需要一个较长的时间（一般至少需要7天以上）才能恢复到未使用碳青霉烯类药物的血药浓度水平 ，甚至未能恢复到原有水平。

药学建议

由于碳青霉烯类抗菌药物与VPA的相互作用  ，尽量避免两者联合使用   。在可行的情况下 ，在使用碳青霉烯类药物之前，应考虑选择替代抗生素 。如果碳青霉烯类治疗不可避免       ，则可以采取以下干预措施 ：
1    、建议使用VPA治疗期间加用额外的抗癫痫药，碳青霉烯类药物停用7天内仍应继续加用额外的抗癫痫药。
2  、在某些患者中，可以考虑从VPA转用替代抗癫痫药 。替代抗癫痫药的选择应基于癫痫发作类型 、副作用、药物相互作用和患者相关因素 ，包括肾功能和肝功能。左乙拉西坦具有较低的药物相互作用风险，是VPA的一种有吸引力的替代品。苯妥英和其他诱导酶的抗癫痫药 ，包括苯巴比妥和卡马西平  ，由于其潜在的药物相互作用 ，不是VPA的首选替代品。碳青霉烯类相关癫痫发作最好用苯二氮卓类药物治疗  ，其次是其他增强γ-氨基丁酸传播的药物[2-3] 。

文献索引

[1] 张色华.1例丙戊酸钠联用碳青霉烯类药物致血药浓度降低并血氨升高的病例分析[J].智慧健康,2022,8(03):196-198.DOI:10.19335/j.cnki.2096-1219.2022.3.066.
[2]李爽,李新林,周敬凯,等.不同碳青霉烯类抗生素对丙戊酸血浆药物浓度的影响[J].中国感染与化疗杂志,2015,15(04):387-390.

[3]王东晓  ，李莉     ，朱曼，等．
从 1 例老年感染患者探讨碳青霉烯类药物与丙戊酸钠的药物相互作用［J］.中国药物应用与监测     ，2013，10( 2) : 87-90.


说明   ：本文仅用于科学研究，不用于商业   ，仅供临床实验室参考。





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