急性胸痛患者常伴有呼吸困难 ，因其病因和临床表现多样 ，致命性胸痛危险性高，所以在急诊建立快速 、合理、易行的诊疗程序及路径，优化危险分层和预后评估，正确分流并尽早制定治疗决策至关重要 。
专家组在最新国内外指南/共识的基础上 ，结合目前国内临床实践 ，经多学科专家讨论与协商 ，共同制定了《急诊胸痛心血管标志物检测专家共识》。
急性胸痛应遵循“系统、有序 、快捷 、准确”的原则进行鉴别诊断 ，同时结合“早期诊断、危险分层、正确分流 、科学救治”的原则 ，针对急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome ，ACS）、急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD） 、急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）等高危致命性胸痛进行快速诊断后迅速进入抢救流程；中危胸痛进行动态评估与监测 ；低危胸痛进行合理分流 ，早期出院 。
所有胸痛患者在首次医疗接触后 ，应在10min内完成心电图(electrocardiogram,ECG）检查 ，并及时选择高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 、D-二聚体、利钠肽（BNP/NT-proBNP）等不同机制的心血管标志物进行检测，以便更准确 、更全面地对这些患者进行鉴别诊断 、危险分层和预后评估 。
针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者 ，除常规ECG外，推荐hs-cTn 、D-二聚体 、BNP/NT-proBNP心血管三项标志物的检测 ，以便对患者进行鉴别与诊断 、危险分层、预后评估和治疗决策。【推荐级别 ：强推荐】
肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）
cTn是心肌损伤时可在血液中检测到的高特异性和高敏感性的标志物 。当cTn>99th正常参考值上限（URL）时 ，定义为心肌损伤 ；20%的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，急性心肌损伤如果同时存在缺血表现 ，则诊断为急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI） ，但应注意非冠脉事件导致的cTn升高 。
有研究证明患者出现症状3h内2次hs-cTn的检测对诊断心肌损伤的敏感度可达100% ；因此针对从发病到3h以内就诊的患者 ，建议采用hs-cTn的0/1h 、0/2h和0/3h快速诊疗流程来确诊或排除AMI ，但需注意的是快速算法的界值（cut-off值）应与使用的检测系统对应 ；使用的方法学不一样，界值也不一样 。
患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn（0h） ，结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1h快速算法 ；也可根据医院实际情况 ，选择0/2h或0/3h算法作为替代；同时需参照方法学特定的界值进行判定。【推荐级别：强推荐】
hs-cTn检测结果升高（>99thURL）提示心肌损伤 ，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持）导致 ；需要结合临床表现 、ECG及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。【推荐级别 ：强推荐】
hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性 ，在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测 。【推荐级别 ：强推荐】
利钠肽作为心脏功能标志物 ，在心力衰竭预测 、诊断/排除诊断 、危险分层 、治疗决策 、评价治疗效果 、预后判断等方面具有重要价值 ；在急性胸痛的危重度评估 、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用 。BNP/NT-proBNP还是机体应激标志物。
对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP<100ng/L 、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而BNP<35ng/L 、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能 。【推荐级别：强推荐】
考虑急性心衰诊断时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整[50岁以下：>450ng/L；50~75岁 ：>900ng/L；75岁以上 ：>1800ng/L；肾功能不全患者（肾小球滤过率<60mL/min） ：>1200ng/L] 。【推荐级别 ：强推荐】
BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化 。【推荐级别：强推荐】
ARNI类药物和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用 ，BNP不能如实反映心脏功能状况；NT-proBNP检测结果不受此类药物的影响 ，建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。【推荐级别：强推荐】
D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物 ，当血液中的检测值低于阳性界值时 ，说明体内没有血栓形成和溶解。
2018年ESC指南明确D-二聚体与包括Wells评估量表在内的其他临床评估指标一起使用 ，可帮助临床医生快速判断APE的可能性，提高诊断效力。
临床评估低度和中度APE风险的患者 ，建议先进行D-二聚体检测 ，结果阴性可以安全排除APE ，阳性则需进一步影像学检查。
基于ELISA或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL ，FEU）可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除 。【推荐级别：强推荐】
基于ELISA或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL，FEU）也可用于AAD的排除。【推荐级别 ：强推荐】
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响 ；超过50岁的患者 ，建议采用（年龄×10）ng/mL作为正常参考值 。【推荐级别 ：强推荐】
基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品 ，不同实验室结果不具可比性 ，建议在动态监测时采用同一方法。【推荐级别：强推荐】
CK-MB同工酶在20世纪80年代被发现 ，并一度成为诊断AMI的金标准 。近年来发现CK-MB其特异性不强 ，尤其是在骨骼肌损伤、运动损伤或伴有肾功能衰竭的非心脏手术中增高很常见 。在hs-cTn出现以后 ，2021年ESC正式发文 ，提出告别CK-MB作为心肌损伤标志物 。
肌红蛋白（myoglobin ，MYO）MYO存在于心肌和骨骼肌中 ，它从梗死心肌释放的速度比cTn和CK-MB快，大面积心肌梗死（如STEMI）后2 h即可检测到 ，但STEMI的早期诊断主要基于ECG ST段抬高 ，不依赖任何生物标志物进行治疗决策（再灌注治疗）。对于NSTEMI的诊断 ，相较于cTn尤其是hs-cTn ，MYO既不敏感，又无特异性 ，所以目前在临床AMI诊断上 ，除hs-cTn外不推荐使用其他心肌损伤标志物。
心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid binding protein ，H-FABP）H-FABP是一种在细胞质中发现的相对较小（15 000）的蛋白 ，在心肌缺血或梗死的早期就被释放 。多项研究表明 ，H-FABP在诊断AMI时的综合敏感性和特异性为81%和80%[58] 。H-FABP升高的患者更容易发生死亡 、复发心肌梗死和充血性心力衰竭[59] 。但相较于hs-cTn，无论合用还是单独使用，H-FABP不能增加对ACS诊断 、危险分层和预后判断方面的价值 。
肌球蛋白结合蛋白C（myosin binding protein C, MYBPC）以及和肽素ESC 2021 NSTE-ACS指南中明确指出，在NSTE-ACS诊断评估中使用的众多其他生物标志物中只有MYBPC[60]以及和肽素[61-62]可能在特定的临床环境中与cTn联合使用才具有额外临床价值 。MYBPC在血液中含量比cTn高 ，因此可考虑作为cTn的替代指标或者通过联合cTn来提高其诊断的有效价值[60] 。和肽素由于其内源性表达量比较广泛，因此在hs-cTn检测不可能的条件下 ，可使用和肽素作为早期排除心肌梗死的生物标志物。
hs-cTn以其高度的心肌特异性和检测敏感性，被认为可取代MYO、CK-MB 、H-FABP 、和肽素[63-66]以及传统cTn检测，作为ACS诊断的首选心肌损伤标志物 。
其他生物标记物可溶性生长激素表达基因2蛋白（growth stimulation expressed gene 2，ST2）是白细胞介素-1受体家族的生物标志物之一，是一个炎性指标 ，也是心衰标志物 。在一项急性失代偿性心力衰竭研究中 ，ST2明显升高 ，提示ST2是心衰预后及治疗监测的标志物 。
心血管三项标志物hs-cTn 、BNP/NT-proBNP 、D-二聚体联合应用的建议 ，不但可以用于以急性胸痛或伴呼吸困难为主诉的患者的诊断和鉴别诊断，还可用于对各类重症患者进行风险评估和基于风险评估制定治疗决策 。
以胸痛或伴有呼吸困难为主诉的急诊和重症患者，应尽快抽血检测心血管三项标志物（hs-cTn 、BNP/NT-proBNP、D-二聚体）以协助临床对患者进行快速分类 、诊断 、排除诊断 、快速治疗，同时准确快速地识别高危患者 ，确定严重“致死性”胸痛的病因 ，包括AMI、AAD和APE，并同时评估是否伴有心力衰竭 。
对于重症患者 ，心血管三项标志物联合检测不但可以评估心脏相关状况，还是判断治疗效果和预后评估的重要指标 。例如危重症患者hs-cTn，BNP/NT-proBNP和D-二聚体三个指标都会升高，包括休克 、重度感染和脓毒症等 ，因此在所有危重症患者中 ，推荐使用心血管三项标志物的联合检测，作为重症监测 、评估 、预后判断和治疗决策的指标 。
心血管三项标志物联合检测具有时效性、精确性和特异性等优势，在急诊、重症医学和胸痛中心的广泛应用 ，能够有效地帮助临床医生快速诊断或排除造成急性致死性胸痛或伴呼吸困难的疾病 ，并能对患者进行早期危险分层和预后判断 ，作为临床诊断的补充 ，有助于临床决策的制定。【推荐级别 ：强推荐】
检测项目
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内容来源 ：急诊创伤疼痛管理共识专家组.急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识.2022, 31(4): 436-441.